שאלות ותשובות מתוך הפאנל שהתקיים בכנס העמותה ב- 18.11.08
שאלות ותשובות מתוך הפאנל שהתקיים בכנס העמותה ב- 18.11.08
העמותה למושתלי כבד – הכנס ה- 14, 18 בנובמבר 2008 פאנל שאלות ותשובות בהשתתפות: פרופ' איתן מור, מנהל מח' השתלות, מרכז רפואי רבין דר' ריפעת ספדי, היחידה למחלות כבד, הדסה עין כרם דר' גילי ארז, מתמחה, היחידה לפרמקולוגיה, הדסה עין כרם מר עיסה מועלם, אח ראשי, אשפוז יום פנימי, הדסה עין כרם
במתן תרופות נוגדות דחייה – האם יש "עדיפות" למתן קוקטייל של תרופות במינון נמוך לעומת תרופה ראשית אחת כדוגמת ציקלוספורין או פרוגרף?
משיב פרופ' איתן מור: על פי התפיסה הפחתת מינון של תרופות. מתן של מספר תרופות במינון נמוך מפחית את תופעות הלוואי. בד"כ מפסיקים מתן סטרואידים. הטיפול השכיח כיום הוא פרוגרף בשילוב תרופה נוספת (אימורן, סלספט) על מנת לשמור על הכליות, טיפול זה הוא מתוך ניסיון ופחות נראה במחקרים. הטיפול נתפר עבור כל חולה וחולה אין כללי ברזל או חוקים.
האם קיים יחס גומלין בין מזון מסוים –פרט למיץ אשכוליות-לבין נטילת תרופות כמו FK או SANDIUMUN ?
משיבה דר' גילי ארז: שתיית מיץ אשכוליות (או מוצרי אשכוליות אחרים) גורמת לעלייה ברמות FKוסנדימון בדם, ולכן איננה מומלצת לאנשים שנוטלים תרופות אלו. גם מיץ פומלה מעלה רמות של סנדימון. יין אדום– יין אדום מעכב את האנזים שמפרק ציקלוספורין ו-FK, ולכן צפוי להשפיע על רמותיהם בדם. ברם, השפעה זו איננה קבועה: כנראה שצריכה חד-פעמית של יין אדום ביחד עם ציקלוספורין דווקא גורמת לירידה ברמות התרופה בדם. לעומת זאת, צריכה קבועה של יין אדום, בשעות שונות מנטילת ציקלוספורין, גורמת לעלייה ברמות התרופה בדם. בשל ההשפעה של יין אדום על רמות ציקלוספורין, וההשפעה האפשרית הדומה על רמות טקרולימוס(פרוגרף), מומלץ להמנע לחלוטין משתיית יין אדום. יין לבן איננו משפיע על רמות התרופות הללו בדם. לא נמצאה אינטראקציה עם מוצרי מזון אחרים שנבדקו ובהם מיץ חמוציות, מיץ תפוזים ומיץ תפוחים. נטילת תרופות אלו עם מזון מאטה הן את קצב הספיגה והן את מידת הספיגה שלהן לגוף. לכן, מומלץ ליטול את התרופה תוך שמירה על קשר קבוע למזון (ליטול תמיד עם מזון או בלעדיו).
איזה תרופות במיוחד אנטיביוטיות מעלות או מורידות רמות התרופות שאנו מקבלים?
משיבה דר' גילי ארז:
ככלל, כל שתי תרופות עלולות להתנגש, והשאלה היחידה הנותרת היא לגבי חומרת ההתנגשות ומשמעותה הקלינית. באנשים שנוטלים תרופות רבות, ובמיוחד למושתלים שנוטלים תרופות שלחלקן חלון טיפולי צר (ז"א שרמה גבוהה או נמוכה מדי שלהן בדם עלולה לגרום לבעיות קשות), מומלץ שלא לבצע שום שינוי בטיפול התרופתי מבלי להתייעץ עם הרופא המטפל הקבוע. שינוי ברמות תרופות בדם כתוצאה מיחסי גומלין עם תרופות אחרות צפוי להתרחש בעיקר עם ציקלוספורין וטקרולימוס(פרוגרף) (וכן עם סירולימוס), מאחר שהם מתפרקים בכבד (ובמעי) ע"י אנזים בשם CYP3A4, שמפרק כ-50% מהתרופות הרשומות.
אינטראקציות חשובות עם תכשירים אנטיביוטיים: אריתרומיצין וקלריתרומיצין (רוקסיטרומיצין – פחות) מעלים רמות התרופות. פלוקונזול ודומיו מעלים רמות התרופות. ריפמפין מוריד רמות התרופות. קווינולונים (ציפרופלוקסצין ואחרים) – כנראה שאין בעייה במתן משולב, ואין צורך לעקוב במיוחד אחרי רמות התרופות בזמן מתן קווינולונים. בנוסף לאינטראקציות שיכולות להשפיע על רמות התרופות בדם, יש גם אינטראקציות פרמקודינמיות חשובות, וזאת בעיקר עם תרופות אחרות שיכולות לגרום לפגיעה כלייתית: אמינוגליקוזידים, אמפוטריצין B, ונקומיצין, אציקלוויר. אינטראקציות חשובות אחרות של ציקלוספורין וטקרולימוס-פרוגרף (עם תרופות שאינן אנטיביוטיות): פרמקוקינטיות (השפעה על רמות התרופה בדם): · סימבסטטין ואטורבסטטין – במינון גבוה, הסיכון לרבדומיוליזיס עולה. מותר לתת במינונים 5-10 מ"ג. הדבר נכון גם עבור רוזובסטטין, אם כי המנגנון איננו מתווך ע"י חלבון אחר. לגבי פרבסטטין גם כן קיים סיכון (הדגימו עלייה ברמות פרבסטטין), אבל כנראה פחות בחומרתו בהשוואה לתרופות האחרות מקבוצת הסטטינים. · סירולימוס – אם ניטל ביחד עם ציקלוספורין, רמת סירולימוס עולה, ויש יותר סיכון לת"ל. לכן מומלץ להפריד זמני נטילה לפחות 4 שעות. לא משפיע על רמות ציקלוספורין. · תרופות אנטי אפילפטיות (קרבמזפין, פניטואין, פנוברביטל) – מורידות רמות התרופות לדחייה. · דילטיאזם מעלה רמות התרופות בדם. · קסניקל – מפריע לספיגה של ציקלוספורין, וגורם לירידה ברמתו (עם דיווח על אירוע של דחייה). צריך להפריד בין התרופות בשעות הנטילה. פרמקודינמיות: עם תרופות שמעלות רמות אשלגן בדם (אמילוריד, אלדקטון); עם גאודון (הארכת מקטע QT – נחשב הורית נגד למתן טקרולימוס).
לגבי סלספט: יש פחות אינטראקציות פרמקוקינטיות חשובות, אם כי שינוי של אוכלוסיית החידקים במעיים (בין השאר ע"י מתן אנטיביוטיקה) יכול לגרום לשינוי ברמות התרופה בדם, בשל השפעה על המעגל האנטרו-הפטי. אינטראקציה חשובה היא עם ריפמפיצין, שמפחית את מידת החשיפה לסלספט במידה משמעותית (67%), במנגנון לא ידוע. תרופות שמפריעות לספיגה: סותרי חומצה, פחם פעיל (קרבוסילן למשל), כולסטירמין, רנאג'ל, ברזל (להפריד לפחות שעתיים). ציקלוספורין גם כן משפיע על המעגל האנטרו-הפטי, ולכן במתן משולב עם סלספט החשיפה לסלספט נמוכה יותר. צריך לשים לב לכך בעיקר אם מפסיקים ציקלוספורין וממשיכים סלספט. גלולות למניעת הריון שניתנות ביחד עם סלספט פחות יעילות. מבחינה פרמקודינמית – מתן התרופה עם תרופות אחרות שעלולות לדכא את מח העצם (למשל אציקלוויר) עלול להחמיר את האפקט. לגבי אימוראן: אין אינטראקציה משמעותית עם אנטיביוטיקה. אם כבר מדברים על אינטראקציות חשובות, כדאי לציין אינטראקציה עם ACE inhibitors שיכולה לגרום (במנגנון לא ידוע) לדיכוי מח עצם, ולכן מומלץ לא לתת את התרופות ביחד. בנוסף, אינטראקציה עם אלופורינול, אשר מעכב את האנזים שמפרק את התוצר הפעיל של אימוראן (6MP). מומלץ לא לשלב, אבל אם משלבים צריך להפחית מאוד (לרבע-שליש) את המינון של אימוראן.
כתוצאה מטיפול תרופתי בסנדימון (ציקלוספורין) נגד דחייה וקומאדין, חלים שיבושים ברמות שתי התרופות בדם. פעם, רמת הסנדימון בדם נמוכה ורמת הקומאדין גבוהה ולהיפך. כיצד ניתן, אם בכלל, להימנע משיבושים אלו?
משיבה דר' גילי ארז: שם המשחק הוא שמירה על עקביות. רמות ציקלוספורין בדם תלויות במספר גורמים, אך לרוב ניתן להגיע ליציבות אם מקפידים על נטילה ביחס קבוע לתרופות ולמזון. INR תחת טיפול בקומדין גם הוא לרוב מגיע ליציבות, אם הדיאטה והתרופות הנלוות אינם משתנים. דיווחים על אינטראקציה בין ציקלוספורין לוורפרין אינם עקביים, וההשפעה יכולה להיות ירידה ברמה של כ"א מהתרופות, או רק של אחת מהן. אין מנוס מניטור הדוק יחסית של רמות ציקלוספורין ו-INR.
האם ניתן להתייחס להשפעת התרופות לאחר ההשתלה על דלקות מעיים ובעיות עור והאם קיימות תרופות עדיפות בהקשר זה ובכלל, מה ניתן לעשות?
משיב דר' ריפעת ספדי: מערכת העיכול : ידוע כי לפרוגרף יש השפעה על התנועתיות במעיים. כמו כן ל-cellecept יש השפעה על דרכי העיכול העליונות. לא ברורה ההשפעתן של התרופות: פרדניזון ולוסק לאורך זמן על הופעה של פסוריאזיס. עור: גרד במחלות כבד הוא תסמין ידוע, לעיתים הגרד מופיע או ממשיך לאחר ההשתלה. הגרד אינו קשור תמיד בהפרעה בתפקודי כבד. חשוב למצוא את הסיבה לגרד. גרד יכול להיות תגובה ל: תרופה, התייבשות, רגישות יתר לסבון וכו'. לא תמיד מוצאים את הסיבה לגרד ולא תמיד יש מה לעשות. אורסוליט לרוב ניתן כטיפול בגרד משני למחלת כבד כרונית. גרד איננו תופעת לוואי שכיחה של אורסוליט. קיימים בספרות דיווחים בודדים על הופעה של פריחה מגרדת תוך כדי טיפול באורסוליט. אם מדובר בתופעה מטרידה, מומלץ לפנות לרופא המטפל ולשקול האם יש קשר לתרופות שלך או למצבים רפואיים אחרים. מחלות עור יכולות להחמיר, אין חוקיות שלפני אחרי השתלה. דוגמא לכך היא הפסוריאזיס (ספחת) שיכולה להשתפר או להחמיר לאחר ההשתלה. יבלות: יבלות הן מחלה ויראלית בעור, דיכוי של מערכת החיסון מגביר את החשיפה של הגוף ליבלות, במרבית המקרים, טיפול אצל רופא עור הוא הפתרון. כידוע, יש שכיחות גבוהה בגידולי עור בקרב מושתלים. לכן חשוב להקפיד על משנה זהירות ולהיות במעקב אצל רופא עור, או לפנות לרופא במידת הצורך.
האם יש הבדל בתפקוד הכלייתי לטווח ארוך בטיפול באימוראן לעומת סלספט? עם התייחסות לראפאמיון/ איבירולימוס (סירטקאן)
לא מיוחסת פגיעה כלייתית ישירה ע"י אימוראן או סלספט, ויש מיעוט מחקרים שמשווים בין שתי התרופות. הפגיעה הכלייתית העיקרית נובעת מתרופות אחרות שנוטלים אותם מטופלים. המעבר לתרופות אחרות במקום ציקלוספורין ופרוגראף צריך להעשות בזהירות. ניתן להחליף טיפול גם שנים לאחר ההשתלה , כאשר יש עדות לנזק כלייתי. הטיפול צריך להעשות במעקב צמוד.
משיב דר' ספדי: אפשר לקבל כל טיפול כל עוד הוא נעשה במקום מהימן ואמין. לפני כל טיפול "כירורגי"חובה להתייעץ עם הרופא המטפל. טיפולים קוסמטיים כירורגיים אינם מומלצים בתקופה הראשונית שלאחר ההשתלה.
משיבה דר' גילי ארז: ככלל, מומלץ להתייעץ עם הרופא בדבר נטילה של כל תוסף מזון או צמח מרפא, במיוחד כאשר מטופלים בתרופות אחרות. צריך לזכור שתוספי המזון וצמחי המרפא משווקים לצרכן מבלי שעברו בדיקות קפדניות כמקובל עבור תרופות, והמרכיבים בתכשירים שונים גם אינם תמיד זהים. מספר הערות בנושא: 1. St. John's Wort (Hypericum Perforatum)– (משווק גם כתרופה, רמוטיב) – נפוץ מאוד לטיפול בדכאון. מתפרק באמצעות האנזים שמפרק גם ציקלוספורין ו- FK , ולכן גורם לירידה משמעותית ברמות תרופות אלו. היו גם דיווחים על אירועי דחייה כתוצאה מהתחלת הטיפול בצמח זה. לצמח זה אינטראקציה גם עם תרופות רבות אחרות (סימבסטטין, גלולות למניעת הריון, וורפרין ועוד). 2. שום – מעכב של CYP3A4. לא בוצעו מחקרים עם ציקלוספורין או טקרולימוס, אבל לגבי תרופות אחרות (saquinavir) יש מידע ברור על הפחתת רמות ב-50% כתוצאה מהשילוב עם שתי כמוסות שום ביום. 3. ליקוריץ – יכול לגרום להיפוקלמיה, והשילוב עם סטרואידים עלול להחמיר זאת. בנוסף, תכשירים שונים משפיעים על רמות פרדניזון בדם בכיוונים הפוכים.. 4. אכיניציאה – מאחר שמשערים שאכיניציאה מגבירה פעילות מערכת החיסון, היא עלולה לנגוד פעילות תרופות מדכאות חיסון. לסיכום, יחסית למספר העשבים שבשימוש, לא דווחו המון אינטראקציות חיוביות או שליליות. ברם, יש מספיק דיווחי מקרים על תחלואה ותמותה. לרוב, האינטראקציות תלויות בגיל, גנטיקה, מחלות נלוות ותרופות נלוות, וקשה מאוד לצפות אותן. מאחר שאין בקרה הדוקה על ייצור ושיווק של תכשירים טבעיים, גם קשה יותר לאפיין אינטראקציות עם צמחי מרפא או לפתור אותן. ירקות אורגניים– אין בעיה. מזון אורגני הוא מזון הנקי משימוש בחומרי הדברה כימיים, תרופות, הורמונים, הנדסהגנטית, חומרים משמרים וצבעי מאכל מלאכותיים. הדישון האורגני אינו מכיל חומריםכימיים, אלא שאריות ירקות, גזם צמחים או עלים יבשים, כבול או קרקע מקומית וזבל שלפרות, כבשים, אווזים או עזים.ככלל, מכיל יותר אנטיאוקסינדטים, וכנראה ריכוז גבוה יותר של ויטמינים בהשוואה למזון דומה לא אורגני. חליטות– כמו תוספי מזון ועשבי מרפא. כדאי לברר ספציפית לגבי כל חליטה בהתאם לתכולתה, ולבדוק זאת עם הרופא המטפל טרם התחלת השימוש. הבעייה היא בשני מישורים: הראשון – סיכון לזיהומים, בעיקר בטיפולים פולשניים כגון אקופונקטורה. השני – אינטראקציות בין תרופות לחומרים שונים. כאמור לעיל בנוגע לצמחי מרפא, כאן יכולה להיות בעייה, וזו אינה לגמרי צפויה. לא מוכר לי טיפול אלטרנטיבי שהוכח כמפחית תחלואה במושתלי כבד.
