שיטת הקצאת איברים להשתלה במדינת ישראל

שיטת הקצאת איברים להשתלת כבד במדינת ישראל
מאת דר' מריוס בראון, מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

השתלת כבד מהווה פתרון טיפולי מועדף למחלות כבד כגון אי ספיקת כבד, גידולים מסוימים והפרעות מטבוליות או מחלות כלי דם של הכבד. ההשתלה עשויה להאריך חיי החולים ולשפר איכות חייהם. מאחר ואיברים הם יקרי מציאות ואינם מספקים את הצרכים, יש צורך לקיים כללים ברורים של חלוקת האיברים. המטרות העיקריות של מדיניות הקצאת איברים הן לאתר חולים הנמצאים בסיכון גבוה ושנשקפת סכנה לחייהם ולקדם אותם ברשימה , באופן שיקטין את התמותה ברשימת ההמתנה ובמקביל לכך, להשיג תוצאות טובות ביותר לאחר ההשתלה, מבחינת אורך ואיכות חייו של המושתל. רצוי ששיטה כזאת תתבסס על קריטריונים אובייקטיביים ושקופים, תהיה מבוססת על מדדים רציפים כדי לשקף מצבו של החולה בכל עת, ותהיה ישימה לגבי מכלול רחב של מחלות כבד.
על מנת להפיק נתונים תקפים להסקת מסקנות יש צורך לאסוף נתונים לגבי מקרים רבים מאוד. על כן, הקהילה המדעית הישראלית נסמכת על הניסיון של מדינות גדולות ומוודאת התאמת המודלים לארץ.
מתוך השיקולים שפורטו לעיל בחרה ארה"ב להשתמש בנוסחה הקרויה MELD (Model for End Stage Liver Disease ׂ) אשר מבוססת על 3 מדדים פשוטים שנבדקים בדם ומשקפים תפקודי כבד וכליה - בילירובין, תפקודי קרישה-INRוקריאטינין- מחוברים לפי נוסחה מתמטית אשר מניבה מספר שנע בין 6 ל- 40.  הנוסחה הזאת נבדקה במגוון של אוכלוסיות ומחלות כבד ונמצאה אמינה : ככל שהמספר גבוה יותר הסיכוי לשרוד בחיים בתקופה הקרובה נמוך יותר.
בשנת 2002 ארה"ב אימצה שיטה זו של חלוקת איברים להשתלת כבד ותוצאות יישומה בהמשך הצביעו בבירור שהתמותה של החולים ברשימת ההמתנה קטנה ואף היה קיצור של התורים. למרות שהנוסחה מדויקת במקרים של שחמת הכבד מכל סיבה שהיא, היא אינה מתייחסת לחולים שיש להם גידול בכבד ותפקודי הכבד עדיין שמורים, לחולים שיש להם מחלות מטבוליות ולמקרים עם סיבוכים ייחודיים של שחמת שעלולים לקצר חיי החולה כגון פגיעה ריאתית עקב מחלת הכבד והפרעות במלחי הדם. על מנת לתקן מצב זה חולים אלו מקבלים תוספת ניקוד שתוביל אותם להשתלה בזמן. מכיוון שלא ניתן לצפות מראש כל מקרה, קיימות ועדות מעקב של מומחים אשר דנים במקרים חריגים שזקוקים לקידום מכיוון שנשקפת להם סכנה מיידית לחיים.
קבוצת חולים עם תמותה גבוהה מאוד הם חולים שסובלים מאי ספיקת כבד חריפה- חולים ללא רקע של מחלת כבד קודמת אשר סובלים ממחלת כבד סוערת, מאושפזים בטיפול נמרץ וסיכוייהם לשרוד מספר שבועות ולהחלים ללא השתלה אפסיים. חולים אלו לא כלולים בחלוקה לפי MELD , הם נקראים STATUS 1והם זכאים לקבל את הכבד הראשון שייתרם. הקצאת האיברים מתבצעת לפי התאמת סוג דם בין התורם לנתרם, אם כי במקרים חריגים וקשים ניתן לבצע השתלה מסוגי דם לא תואמים.
בישראל אומצה שיטת ה- MELD עם התיקונים לעיל. השיטה מיושמת בפיקוח המרכז הלאומי להשתלות, גוף אובייקטיבי בלתי תלוי במרכזי ההשתלות. כל מרכזי ההשתלה מדווחים על נתוני המועמדים להשתלה שרשומים אצלם. המיקום ברשימה נקבע בהתאם למספר שמתקבל מנוסחת ה - MELDוהוותק ברשימה מאז השגת אותו מספר (ולא מאז הוכרז כמועמד להשתלה). לגבי חולים קשים הנתונים מעודכנים מדי שבוע באחריות מתאמות ההשתלות. גם בארץ מתכנסת ועדת מעקב אשר דנה במקרים חריגים, מנתחת תוצאות השיטה וקובעת תיקונים בנוסחים רלוונטיים לאוכלוסיית הארץ. ישנה ביקורת בעולם על כך שאפילו, במדדים הפשוטים שנמדדים בדם יש שוני בין המעבדות שעלול לגרום לטעויות חישוב ועל כך, שהשיטה לא מתחשבת בסיבוכים כגון, מיימת והפרעת מלחים בדם, שעלולים לקצר חיי החולה. על כן, בארץ ובעולם מתבצעת עבודה מתמדת לשיפור השיטה.
בינתיים, עלינו להקדיש מאמצים להגברת מספר תרומות האיברים בארץ, כדי שאפשר יהיה ליישם את יתרונות השיטה הקיימת המבוססת על נתונים אובייקטיביים בלבד ושקיפות מוחלטת, והוכיחה יכולת להקטין את התמותה ברשימת ההמתנה.

לראש העמוד